Điều trị mất da dương vật và bìu : nhân ba trường hợp
Phạm Ngọc Hùng* , Trương Văn Cẩn*, Hồ Mẫn Trường Phú*,
Nguyễn Văn Thuận*, Hoàng Văn Tùng**, Lê Đình Khánh**
(*BV TW Huế, ** Trường ĐH Y Dược Huế)
Tóm tắt
Báo cáo trình bày 3 trường hợp mất da bìu và dương vật được điều trị tại BV TW Huế từ 4/2008 đến 6/2009. Một trường hợp do tai nạn lao động, một trường hợp do hoại tử Fournier và 1 trường hợp do hoại tử da sau cương đau dương vật không được điều trị kịp thời. Các trường hợp được điều trị vết thương sau đó được che phủ và tái tạo dương vật bằng các phương pháp khác nhau. Một trường hợp che phủ mất da bằng chôn dương vật dưới da bìu, 1 trường hợp sử dụng vạt bẹn và 1 trường hợp vạt da cân trên trong đùi hai bên Cả ba trương hợp đều cho kết quả tốt. Dương vật được được tái tạo có hình thái tốt. Sử dụng vạt da để điều trị các khuyết hổng da dương vật và bùi là phương pháp tốt, hiệu quả.
Abstract
RECONSTRUCTION OF PENOSCROTAL SKIN DEFECT : REPORT OF 3 CASES
The study reports 3 cases of penoscrotal skin defect have been treated at Hue Central Hospital from 4/2008 to 6/2009. One case caused by labour accident, one by Fournier disease and one by priapisme. The wound are treated first and then recontruction by skin flap was done. We used 3 kinds of flaps : scrotal, groin and thigh flaps. The results are good. The penes have good shape. Reconstrution with skin flap is a good method for treatment of penoscrotal skin defect
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thương tổn mất da và mô mềm vùng bìu và dương vật là những trường hợp hiếm gặp trong chấn thương vùng niệu sinh dục nói chung nhưng một khi đã xãy ra thì để lại nhiều di chứng và khó khăn trong điều trị. Có nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương này: nhiễm trùng, bỏng, do người hay động vật cắn, hoại thư Fournier và đặc biệt thương tổn cơ học dạng “lột găng” do máy kéo…[6,7].
Do vị trí tương đối đặc biệt của vùng bìu và dương vật, cho nên việc điều trị cũng có nhiều cách khác nhau. Việc điều trị không chỉ đơn thuần là tạo sự che phủ vùng khuyết hổng da, đồng thời phải đảm bảo được thẩm mỹ cũng như chức năng sinh lý [5,6,7].
Có nhiều phương pháp để che phủ thương tổn này: khâu da thì đầu, ghép da, chôn dương vật dưới da bìu, xoay vạt tại chổ hoặc vạt vi phẫu… Mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể [2,3].
Từ 04/2008 đến 06/2009 tại Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi đã tiếp nhận 3 bệnh nhân với 3 thương tổn khác nhau. Một bệnh nhân mất da dương vật bìu kiểu “lột găng” do máy kéo, chúng tôi che phủ mất da bằng vạt da bẹn, bệnh nhân thứ hai bị nhiễm trùng hoại thư Fournier sau khi cắt lọc sạch hết nhiêm trùng chúng tôi làm vạt da cân trên trong đùi hai bên và bệnh nhân sau cùng hoại tử da và một phần dương vật sau Priapism chúng tôi tái tạo băng chôn vùi dương vật dưới bìu và tạo hình lại sau đó.
Qua báo cáo này, chúng tôi mong muốn trình bày một số trường hợp điển hình và mong muốn góp phần thêm vào những quan điểm điều trị bệnh lý đặc biệt này.
2. GIỚI THIỆU BỆNH NHÂN
2.1 Bệnh nhân thứ nhất
Bệnh nhân H. V. V, 35 tuổi làm nghề đánh cá, nhập viện ngày 26 – 08 – 2008. Bệnh nhân lặn dưới nước bị chân vịt của thuyền quấn vào quần, kéo rách quần và “lột” toàn bộ da dương vật và phần lớn da bìu.
Khi cấp cứu chúng tôi chỉ cắt lọc các tổ chức giập, lấy sạch các dị vật bẩn và khâu căng da bìu còn lại che một phần tinh hoàn lộ kết hợp đắp gạc ẩm.
Kết hợp cùng khoa Chỉnh hình chúng tôi tiến hành che phủ dương vật bìu bằng vạt bẹn: Chúng tôi thiết kế vạt da bẹn bên phải, vạt hình elip, kich thước 12x20cm, rạch da theo hình 1
Hình 1: Chuẩn bị vạt da bẹn
bóc tách vạt da từ ngoài vào trong, nâng phần ngoài vạt trên cân sâu cho đến gai chậu trước trên. Từ bờ ngoài cơ may, phẫu tích lấy một phần câng cơ này và đi sâu xuống dưới lớp cân sâu, lật toàn bộ vạt da bẹn kèm DM mũ chậu nông, phẫu tích vào trong sao cho đủ chiều dài vạt. Khâu ôm hai mép da phần gốc vạt để tạo cuống da. Sau đó xoay phần thân vạt để khâu bao ôm lấy toàn bộ dương vật bị mất da. Tại vùng cho vạt chúng tôi khâu hẹp vết thương và ghep da mỏng.
Hình 2: Vạt da kèm cuống
Sau 4 tuần, chúng tôi tiến hành cắt cuống, vạt sống tốt. Tái khám sau 3 tháng, vạt này mỏng dần đưa lại dương vật gân như bình thường. Dương vật đảm bảo chức năng cương, co dãn tốt, không đau khi giao hợp.
Hình 3: Sau khi cắt bỏ cuống
2.2. Bệnh nhân thứ hai:
Bệnh nhân L, Q, L, 39 tuổi, nhập viện 08 – 06 – 2009. Bệnh nhân bị áp xe vùng bìu, được xẻ tháo mủ tại bệnh viện Chợ Rẫy 1 tuần trước khi về nhập viện Trung ương Huế, tại đây đã xuất hiện hoại tử khô toàn bộ da vùng bìu và dương vật với chẩn đoán hoại thư Fournier. Bệnh nhân được cắt lọc sạch các tổ chức hoại tử, dùng kháng sinh phổ rộng. Sau hơn 10 ngày, tổn thương đã sạch, chúng tôi tiến hành thiết kế vạt che phủ bằng vạt da cân trên trong vùng đùi hai bên.
Vạt được thiết kế, bờ trên ngang gốc bìu, kích thước vạt 10x20cm. Rạch da từ mép trước trên của vạt đến bờ dưới vòng ra mép sau, phẫu tích da kèm tổ chức mỡ cân mạc sâu dưới da. Phẫu tích nâng vạt từ đầu xa dần về phía gốc vạt với bao cơ của khối cơ khép. Khâu lớp cân sâu vào tổ chức dưới da để tránh thương tôn mạng mạch xuyên bên dưới cân. Xoay vạt da vào trong để bao phủ ôm lấy tinh hoàn, khâu mép da của vạt vào tổ chức dưới da bìu, gốc dương vật và giữa hai mép vạt hai bên với nhau.
Lấy da mỏng để ghép lên phần thiếu da trên xương mu. Sau 10 ngày hậu phẫu, tình trạng vạt ổn định, bệnh nhân xuất viện
2.3. Bệnh nhân thứ ba:
Bệnh nhân D, P, C, 49 tuổi, nhập viện 5/4/2008 do cương đau dương vật. Bệnh nhân không điều trị gì đến ngày thứ 10 vào viện với tình trạng dương vật đã hoại tử đen, sau cắt lọc thấy phần hoại tử mất toàn bộ da dương vật, một phân vật hang hai bên, hoại tử hết niệu đạo trước (được dẫn lưu bàng quang trên xương mu)
Sau 2 tuần chăm sóc tổn thương tại chổ, đã hết nhiễm trùng, chúng tôi tiến hành chôn dương vật dưới da bìu
Sau 3 tháng, BN được tái tạo lại dương vật và tái tạo niệu đạo. BN được phẫu thuật thì 1 tái tạo da dương vật bằng sử dụng da bìu. Sau khi tái tạo niệu đạo có tình trạng dò một lỗ nhỏ ở gốc dương vật, BN được đóng dò 2 lần sau đó. Bệnh nhân không còn khả năng cương mặc dầu dương vật mới tạo hình gần như bình thường
Hình 4: Thương tổn da dương vật
Hình 5: Vạt da bìu
Hình 6: Tái tạo dương vật và niệu đạo
3. BÀN LUẬN
Sử dụng vạt da hoặc ghép da để điều trị khuyết hỏng do vùng bìu và dương vật đã được nhiều tác giả báo cáo vào những năm đầu của thế kỷ 20. Trong những năm gần đây, một số các tác giả đã báo cao những trường hợp đặc biệt. Tháng 4/1995 Kang Young Lee (Korea) đã mô tả một trường hợp che phủ mất da toàn bộ dương vật bằng vạt da bìu theo phương pháp Apron [7]. Tháng 4/1999 Jae Sil Yoon (Korea) báo cáo 19 trường hợp tạo hình dương vật bằng vạt da bìu và vạt cẳng tay quay vi phẫu [8]. El Mageed (Ai cập) đã sử dụng vạt da cân trước trong đùi để che phủ mất da rộng vùng bìu. Năm 2007, Sang Wook Lee, đã trình bày một trường hợp sử dụng vạt bẹn và vạt da cân trên trong đùi 2 bên che phủ mất da vùng sinh dục do hoại thư Fournier [9].
Ở Việt nam, một số các tác giả cũng đã chú ý đến thương tổn này và đã có một số báo cáo được công bố
Từ 09/2007 đến 06/2008 tại khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện 5 trường hợp che phủ khuyết hổng mô mềm bằng vạt da bẹn vi phẫu [2]. Bệnh viện Đa khoa Đà nẵng giới thiệu 2 trường hợp mất da cơ quan sinh dục do tai nạn lao động được điều trị bằng ghép da rời[4]. Nguyễn Thành Như và cộng sự cũng đã trình bày 7 trường hợp mất da cùng bìu và dương vật được điều trị bằng các phương pháp khác nhau[3].
Mất da rộng vùng niệu sinh dục là một thách thức đối với các phẫu thuật viên chuyên ngành niệu khoa, cần có sự hỗ trợ của phẫu thuật viên chuyên ngành tạo hình. Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị đối với tổn thương này như ghép da, chôn dương vật dưới bìu, vạt da cân tại chỗ, vạt vi phẫu…nhưng mỗi kỹ thuật đều có ưu khuyết điểm riêng, việc chọn lựa tùy thuộc vào từng trương hợp cụ thể. Tuy là một thương tổn hiếm gặp, nhưng cần xử lý cấp cứu, nếu đánh giá thương tổn sạch, đến sớm thì chỉ định phương pháp che phủ cần đặt ra càng sớm càng tốt. Việc để lộ dương vật và bìu kéo dài sẽ để lại dự hậu rất xấu về sau. Trong 3 bệnh nhân chúng tôi tiếp nhận đều được xử lý cấp cứu đúng mức thuận tiện cho việc thiết kế vạt che phủ sau này. Đặc biệt là sự phối hợp chặt chẽ giữa hai chuyên khoa đã mang lại thành công trong việc điều trị cho bệnh nhân. Việc chọn lựa vạt da không có một qui định mà tùy thuộc vào thương tổn, từ đó thiết kế vạt da đảm bảo sự nuôi dưỡng tốt. Ở 2 trường hợp vạt da đùi và bẹn, chúng tôi thấy sau một thời gian, vùng da được ghép vào dương vật mỏng đi và cho dương vật một hình thái rất tốt.
Có nhiều phương pháp điều trị thương tổn mất da vùng sinh dục ngoài đã được mô tả trong y văn từ đơn giản đến phức tạp. Phương pháp ghép da rời đã được báo cáo trong những nghiên cứu trước đây [10]. Tuy nhiên trong những công bố gần đây, các tác giả thường sử dụng các vạt da. Một trong những nguyên nhân chính là với vạt da, chức năng và hình thái của dương vật thường được được đảm bảo tốt hơn sau phẫu thuật. Việc sử dụng vạt da cần nắm vững giải phẫu học không làm tổn thương các cuống mạch và lấy được vạt đủ kích thước để có thể che phủ. Việc gia tăng đường kính dương vật thường gây khó chịu cho bệnh nhân trong thời gian đầu, nhung về sau cảm giác này không còn khi mô mở dưới da vạt thu nhỏ lại. Một vấn đề nữa cũng được nhiều tác giả quan tâm và bàn cãi là trong khi sử dụng vạt da che phủ tinh hoàn là khả năng sinh tinh sau khi cho phủ do phần da dày và làm tăng nhiệt độ. Tuy nhiên, chúng tôi cho rằng, đối với những trường hợp mất da bìu và dương vật, đặc biệt là diện mất da lớn, điều quan trọng là phải che phủ cho được phần thương tổn đồng thời cố gắng tối đa trả lại hình thái của dương vật [10].
4. KẾT LUẬN
- Thương tổn mất da rộng vùng sinh dục sau chấn thương và sau hoại tử thường ít gặp nhưng luôn để lại di chứng nặng nề. Viêc xử lý cấp cứu và điều trị vết thương phần mềm cần thiết cho việc che phủ phần da mất sau này.
- Vạt da là một phương pháp tốt để điều trị, tuy nhiên tùy từng thương tổn trên từng bệnh nhân mà có những chỉ định cụ thể cho từng loại vạt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Đăng Nhật. Che phủ các khuyết hỗng mô mềm bằng vạt tự do da cơ căng đùi, Kỷ yếu Hội nghị CTCH VN lần IV tại TP HCM, 2005.
2. Trần Văn Dương và cộng sự. Nhân 5 trường hợp che phủ khuyết hổng mô mềm bằng vạt da bẹn vi phẫu, Thời sự y khoa, Bệnh viện Chợ Rẫy, 2008.
3. Nguyễn Thành Như, Đặng Quang Tuấn. Vạt da bìu trong vết thương mất da dương vật. Y học TP Hồ Chí Minh. Tập 14; 2010:93-95.
4. Phạm Trần Cảnh Nguyên, Phạm Tần Xuân Anh. Giới thiệu 2 trưởng hợp điều trị ngoại khoa mất da cơ quan sinh dục ngoài do tai nạn lao động. Tóm tăt báo cáo Hội nghị Tiết niệu Thận học, Hội Tiết niệu Thận học TP Hồ Chí Minh 2010.
5. El-Mageed M. Evaluation of anteromedial thigh fasciocutaneous flap for scroctal recontruction, Egypt, J plast reconstr Surg, Vol 31, No 02, July, 149-155, 2007
6. Sanlucci RA. Penil fracture and trauma, eMedecine, Urology, update 05/09/2009
7. Lee KY. Apron method, Scroctal flap in totally derieded penis due to paraffinoma, Korea J Urol, Vol 36, No 04, 445-448, 1985
8. Yoon JS. Extensive penile paraffinoma: Treatment by penoplasty using various scrotal flap and radial forearm free flap, Korea Androl, Vol 17, No 01, 1999
9. Lee SW. Penoscroctal reconstruction using groin and bilateral superomedial thigh flap: A case of penil vaselinoma causing Fournier gangrenes, Jonsei Med J, Vol 48, no 04, 723-726, 2007.
10. Brown JB, Fryer MP. Peno-Scrotal Skin Losses, Repaired by Implantation and Free Skin Grafting, Report of Known Normal Offspring (Preliminary Report on Total and Deep Losses). Annals of Surgery, Volume 145, Number 5:1957
Các bài viết khác:
